Гидроксихлорохин

1 таблетка содержит. Действующее вещество: гидроксихлорохина сульфат - 200 мг, вспомогательные вещества: кальция гидрофосфата дигидрат - 99,86 мг, просолв [целлю­лоза микрокристаллическая - 98%, кремния диоксид коллоидный - 2%] - 126,79 мг, гипромеллоза (гидроксипропилметилцеллюлоза) - 24,25 мг, кроскармеллоза натрия - 19,40 мг, кремния диоксид коллоидный (аэросил) - 4,85 мг, магния стеарат - 4,85 мг; состав оболочки: гипромеллоза (гидроксипропилметилцеллюлоза) - 2,972 мг, титана ди­оксид (Е171) - 1,363 мг, макрогол (полиэтиленгликоль) (Е1521) - 0,665 мг.

Гидроксихлорохин обладает противомалярийными свойствами, и также оказывает проти­вовоспалительное и иммунодепрессивное действие при хронической дискоидной или сис­темной красной волчанке (СКВ), остром и хроническом ревматоидном артрите (РА). Ме­ханизм его действия при малярии, красной волчанке и ревматоидном артрите до конца неизвестен. Гидроксихлорохин обладает свойствами умеренного иммуносупрессора, подавляя синтез ревматоидного фактора и компонентов реакции острой фазы. Он также накапливается в лейкоцитах, стабилизируя лизосомальные мембраны, и подавляет активность многих ферментов, в том числе коллагеназы и протеаз, которые вызывают распад хряща. Эффективность при СКВ и РА связывается со следующими противовоспалительными и иммуномодулирующими эффектами гидроксихлорохина: повышение внутриклеточного pH приводит к замедлению антигенного ответа и умень­шает связывание пептидов рецепторов главного комплекса гистосовместимости (ПСГ). Меньшее количество рецепторов антиген-ГКГ достигает поверхности клетки, что приво­дит к снижению аутоиммунного ответа, снижение активности фосфолипазы А2 при высоких концентрациях, лизосомальных ферментов, снижение концентраций цитокинов IL-1 и IL-6, ведущее к уменьшению клинических и лабораторных показателей аутоиммунного ответа. Так как отсутствует нарушение синте­за интерферона гамма, эти эффекты могут быть связаны с селективным воздействием на цитокины, ингибирование пре- и/или пост- транскрипции ДНК и РНК. Препарат активно подавляет бесполые эритроцитарные формы, а также гаметы Р. vivax и Р. malariae, которые исчезают из крови почти одновременно с бесполыми формами. Гидроксихлорохин не действует на гаметы Р. falciparum. Гидроксихлорохин неэффективен в отношении резистентных к хлорохину штаммов Р. falciparum, а также неактивен в отно­шении внеэритроцитарных форм Р. vivax, Р. malariae и Р. ovale и поэтому не может преду­предить заражение этими микроорганизмами при его назначении в профилактических це­лях, а также не может предотвратить рецидив заболевания, вызванного этими возбудите­лями.

Малярия (за исключением хлорохин-резистентных штаммов Р. falciparum): профилактика и купирование острых приступов малярии, вызванной Plasmodium vivax, Р. ovale и Р. malariae, а также чувствительными штаммами Р. falciparum, радикальное лечение маля­рии, вызванной чувствительными штаммами Р. Falciparum, ревматоидный артрит, юве­нильный ревматоидный артрит, красная волчанка (системная и дискоидная), фотодерма­тит.

Гиперчувствительность к гидроксихлорохину и к производным 4-аминохинолина или к другим компонентам препарата, ретинопатия (в том числе макулопатия в анамнезе), детский возраст при необходимости длительной терапии (у детей имеется повышенный риск развития токсических эффектов), детский возраст до 6 лет (таблетки по 200 мг не предназначены для детей с "идеальной" массой тела менее 31 кг).

Частота нежелательных реакций представлена в соответствии с классификацией Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ): очень часто (> 1/10), часто (≥ 1/100 и < 1/10), нечасто (≥ 1/1000 и < 1/100), редко (≥ 1/10000 и < 1/1000), очень редко (< 1/10000), частота неизвестна (определить частоту возникновения нежелательной реакции не представляется возможным). Нарушения со стороны крови и лимфатической системы: частота неизвестна - угнетение костномозгового кроветворения, анемия, апластическая анемия, агранулоцитоз, лейкопения, тромбоцитопения. Нарушения со стороны иммунной системы: частота неизвестна - крапивница, ангионевротический отек, бронхоспазм. Нарушения со стороны обмена веществ и питания: часто - анорексия; частота неизвестна - гипогликемия, возможность обострения порфирии. Нарушения психики: часто - аффективная лабильность; нечасто - нервозность; частота неизвестна - психозы, суицидальное поведение. Нарушения со стороны нервной системы: часто - головная боль; нечасто - головокружение; частота неизвестна - судороги, экстрапирамидные расстройства, такие как мышечная дистония, дискинезия и тремор. Нарушения со стороны органа зрения: часто - нечеткость зрения, связанная с нарушением аккомодации, являющимся дозозависимым и обратимым; нечасто - ретинопатия с изменениями пигментации и дефектами полей зрения. В случае своевременной отмены препарата эти явления обратимы. Если же состояние остается недиагностированным и поражения сетчатки продолжают развиваться, то возможен риск их прогрессирования даже после отмены препарата. Изменения сетчатки вначале могут быть бессимптомными или проявляться скотомами парацентрального или перицентрального типов, преходящими скотомами и нарушениями цветового зрения. Возможны изменения роговицы, включая отек и помутнение. Они могут быть бессимптомными или вызывать такие нарушения зрения, как появление ореолов, нечеткость зрения или фотофобия. Эти изменения могут быть преходящими или являются обратимыми. Частота неизвестна - макулопатия и макулярная дегенерация, которые могут быть необратимыми. Нарушения со стороны органа слуха и лабиринтные нарушения: нечасто - вертиго, шум в ушах; частота неизвестна - потеря слуха. Нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы: частота неизвестна - кардиомиопатия, которая может привести к сердечной недостаточности и, в некоторых случаях, к летальному исходу. Обнаружение нарушений проводимости сердца (таких как блокады ножек пучка Гиса/нарушения атриовентрикулярной проводимости) и гипертрофии обоих желудочков может свидетельствовать о хронической кардиальной токсичности. При отмене препарата возможно обратное развитие этих изменений. Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта: очень часто - боль в животе, тошнота; часто - диарея, рвота. Эти симптомы обычно проходят сразу же после снижения дозы или отмены препарата. Нарушения со стороны печени и желчевыводящих путей: нечасто - отклонения от нормы функциональных "печеночных" проб; частота неизвестна - фульминантная печеночная недостаточность. Нарушения со стороны кожи подкожных тканей: часто - кожная сыпь, зуд, нечасто: изменения пигментации кожи и слизистых оболочек, обесцвечивание волос и алопеция (эти изменения обычно быстро проходят после прекращения лечения), частота неизвестна - буллезная сыпь включая мультиформную эритему, синдром Стивенса-Джонсона, токсический эпидермальный некролиз, фотосенсибилизация; эксфолиативный дерматит; лекарственная кожная реакция, сопровождающаяся эозинофилией и системными проявлениями (DRESS синдром), острый генерализованный экзантематозный пустулез (ОГЭП). ОГЭП необходимо отличать от псориаза, хотя гидроксихлорохин и может провоцировать обострение псориаза. ОГЭП может сопровождаться повышением температуры и гиперлейкоцитозом. После отмены препарата исход обычно благоприятный. Нарушения со стороны скелетно-мышечной и соединительной ткани: нечасто - сенсорно-моторные нарушения; частота неизвестна - миопатия скелетных мышц или нейромиопатия, ведущие к прогрессирующей слабости и атрофии проксимальных мышечных групп (миопатия может быть обратимой после отмены препарата, но для полного восстановления может потребоваться несколько месяцев), подавление сухожильных рефлексов и снижение нервной проводимости.

Препарат принимается только внутрь. Каждую дозу необходимо принимать во время еды или запивать стаканом молока. Лечение малярии. Профилактика острых приступов малярии, вызванных Р. malariae, и чувствительными штаммами Р. Falciparum. Для взрослых - 400 мг еженедельно, в один и тот же день недели. Для детей еженедельная доза составляет 6,5 мг/кг массы тела (для расчета берется "иде­альная" масса тела), однако, вне зависимости от массы тела, она не должна превышать до­зу для взрослых. Если условия позволяют, то профилактическую терапию следует начинать за 2 недели до въезда в эндемичную зону. Если это невозможно, то можно назначить начальную двой­ную (нагрузочную) дозу: взрослым - 800 мг, детям - 12,9 мг/кг "идеальной" массы тела (но не более 800 мг), разделенную на два приема с 6-часовым интервалом. Профилактиче­ское лечение следует продолжать в течение 8 недель после выезда из эндемичной зоны. Лечение острых приступов малярии. Для взрослых за начальной дозой 800 мг следует доза 400 мг через шесть или восемь ча­сов, а затем по 400 мг в два последующих дня (в общей сложности 2 г гидроксихлорохина сульфата). Альтернативный способ лечения: доказана эффективность однократного приема 800 мг. Дозы для взрослых могут быть также рассчитаны по "идеальной" массе тела, аналогично расчету доз у детей. Для детей суммарная доза 32 мг/кг "идеальной" массы тела (но не выше 2 г) назначается в течение трех дней следующим образом: первая доза - 12,9 мг/кг массы тела (однократный прием не более 800 мг), вторая доза - 6,5 мг/кг массы тела (не более 400 мг) через 6 часов после первой, третья доза - 6,5 мг/кг (не более 400 мг) через 18 часов после второй дозы, четвертая доза - 6,5 мг/кг (не более 400 мг) через 24 часа после третьей дозы. Радикальное лечение малярии, вызванной Р. malariae и Р. vivax. Для радикального лечения малярии, вызванной Р. malariae и Р. vivax, необходим одновре­менный прием производных 8-аминохинолона. Лечение РА. Гидроксихлорохин обладает кумулятивной активностью. Для проявления его терапевти­ческого действия необходимо несколько недель приема препарата, в то время как побоч­ные эффекты могут проявляться относительно рано. Необходимый терапевтический эф­фект развивается после нескольких месяцев приема препарата. В случае отсутствия объ­ективного улучшения в состоянии больного в течение 6 месяцев приема гидроксихлоро­хина, применение препарата следует прекратить. Взрослые (включая лиц пожилого возраста). Следует принимать минимальные эффективные дозы. Они не должны превышать 6,5 мг/кг массы тела/сутки (рассчитывается по "идеальной" массе тела, а не по реальной массе тела) и могут составлять или 200, или 400 мг в сутки. У пациентов, способных принимать 400 мг ежедневно. Первоначально по 400 мг ежедневно, разделенные на несколько приемов. При достиже­нии очевидного улучшения состояния доза может быть снижена до 200 мг. При уменьше­нии эффекта поддерживающая доза может быть увеличена до 400 мг. Дети старше 6 лет и массой тела более 31 кг. Следует использовать минимальную эффективную дозу. Доза не должна превышать 6,5 мг/кг массы тела (исходя из "идеальной" массы тела). Поэтому таблетки 200 мг не подходят для детей с массой тела менее 31 кг. Использование препарата Гидроксихлорохин для комбинированной терапии РА. Гидроксихлорохин может безопасно использоваться в комбинации с глюкокортикосте­роидами, салицилатами, нестероидными противовоспалительными препаратами, метот­рексатом и другими терапевтическими средствами второго ряда. После нескольких недель применения препарата Гидроксихлорохин дозы глюкокортикостероидов и салицилатов могут быть уменьшены или может быть прекращен прием этих препаратов. Дозы глюко­кортикостероидов должны снижаться постепенно каждые 4-5 дней: доза кортизона - не более чем на 5-15 мг, доза гидрокортизона - не более чем на 5-10 мг, доза преднизолона и преднизона - не более чем на 1-2,5 мг, доза метилпреднизолона и триамцинолона - не бо­лее чем на 1-2 мг и дексаметазона - не более чем на 0,25-0,5 мг. Лечение СКВ. Первоначальная средняя доза у взрослых составляет 400 мг 1 или 2 раза в сутки. Гидро­ксихлорохин должен назначаться в течение нескольких недель или месяцев в зависимости от реакции пациента. Для продолжительной поддерживающей терапии достаточно приме­нения препарата в меньшей дозе от 200 до 400 мг. Лечение фотодерматита: до 400 мг/сут. Лечение должно быть ограничено периодами максимальной солнечной экспозиции.

С дигоксином. Сообщалось о том, что гидроксихлорохин способен увеличивать плазменные концентра­ции дигоксина, поэтому, во избежание развития гликозидной интоксикации при одновременном приеме этих препаратов, необходимо снижать дозу дигоксина под контролем его плазменных концентраций. С препаратами, применяемыми для лечения сахарного диабета. Гидроксихлорохин может усиливать эффекты инсулина и пероральных гипогликемиче­ских средств, может потребоваться уменьшение доз этих препаратов при начале приема гидроксихлорохина. С антацидами. Антациды могут уменьшать абсорбцию гидроксихлорохина. Поэтому при одновременном применении антацидов и гидроксихлорохина интервал между их приемом должен состав­лять не менее 4 часов. У гидроксихлорохина также нельзя исключить перечисленные ниже взаимодействия с другими лекарственными средствами, которые были описаны для хлорохина, но пока не наблюдались при приеме гидроксихлорохина. С аминогликозидами. Потенцирование прямого блокирующего действия аминогликозидов на нервно- мышечную передачу. С циметидином. Циметидин подавляет метаболизм антималярийных препаратов, что может привести к по­вышению их плазменных концентраций и увеличить риск развития их побочных эффек­тов, особенно токсических. С неостигмином и пиридостигмином - антагонизм действия. С любой интрадермальной человеческой диплоидно-клеточной вакциной против бешенства. Уменьшение образования антител в ответ на первичную иммунизацию интрадермальной человеческой диплоидно-клеточной вакциной против бешенства. С галофантрином и другими аритмогенными препаратами. Галофантрин удлиняет интервал QT и в сочетании с гидроксихлорохином может вызывать аритмии (данная комбинация не рекомендуется). Кроме того, существует повышенный риск развития желудочковой аритмии при использовании гидроксихлорохина одновре­менно с другими аритмогенными препаратами (такими как амиодарон и моксифлоксацин). С другими противомалярийными препаратами, понижающими порог судорожной активности. Применение гидроксихлорохина может привести к снижению судорожного порога. Совместное применение гидроксихлорохина с другими известными противомалярийными препаратами, понижающими порог судорожной активности (например, мефлохин), может увеличить риск возникновения судорог. С циклоспорином. Сообщалось об увеличении концентрации циклоспорина в плазме крови при совместном применении циклоспорина и гидроксихлорохина. С противоэпилептическими препаратами. При совместном применении с противоэпилептическими препаратами эффективность по­следних может быть недостаточной. С празиквантелом. В исследовании взаимодействия хлорохина и празиквантела сообщалось о снижении био­доступности празиквантела. Из-за сходства структуры и фармакокинетических парамет­ров между гидроксихлорохином и хлорохином, аналогичный эффект можно ожидать при совместном применении гидроксихлорохина и празиквантела. С агалсидазой. Существует теоретический риск ингибирования внутриклеточной α-галактозидазы при совместном применении гидроксихлорохина с агалсидазой.

Передозировка 4-аминохинолинов особенно опасна у детей, даже 1-2 г препарата могут привести к смертельному исходу. Симптомы. Симптомы передозировки включают головную боль, нарушения зрения, коллапс, судоро­ги, гипокалиемию, нарушения ритма и проводимости, за которыми следует остановка сердца и дыхания. Лечение. Так как симптомы передозировки могут развиться очень быстро после принятия большой дозы препарата, в этих случаях следует немедленно начинать принятие соответствующих мер. Должно быть немедленно проведено искусственное вызывание рвоты или промыва­ние желудка через зонд. Замедлить абсорбцию может активированный уголь в дозе, как минимум, в 5 раз превышающей принятую дозу препарата. Целесообразно парентераль­ное введение диазепама, который уменьшат кардиотоксичность хлорохина. При необхо­димости следует проводить искусственную вентиляцию легких и противошоковую тера­пию. После купирования симптомов передозировки требуется продолжение постоянного меди­цинского наблюдения в течение не менее 6 часов.

Общие. Токсическое воздействие на сетчатку является в значительной степени дозозависимым. Частота возникновения ретинопатии при применении доз до 6,5 мг/кг "идеальной" массы тела является небольшой. Превышение рекомендованной суточной дозы резко увеличива­ет риск развития ретинопатии. Перед началом длительного курса лечения препаратом следует провести тщательное об­следование обоих глаз. Обследование должно включать определение остроты зрения, ос­мотр глазного дна, оценку цветового зрения и полей зрения. Во время терапии такое об­следование должно проводиться не реже 1 раза в 6 месяцев. Обследование должно быть более частым в следующих ситуациях: при суточной дозе, превышающей 6,5 мг/кг "идеальной" массы тела (у пациентов с по­вышенной массой тела использование абсолютной массы тела для расчета дозы может привести к передозировке), при почечной недостаточности, при суммарной дозе свыше 200 г, у лиц пожилого возраста, при наличии у пациента до начала лечения снижения остроты зрения любой степени тя­жести. При возникновении любых зрительных расстройств (снижение остроты зрения, изменение цветового зрения) препарат следует немедленно отменить и вести тщательное наблюдение за состоянием зрения пациента, так как изменения сетчатки (и зрительные расстройства) могут прогрессировать даже после отмены препарата. У пациентов при приеме препарата Гидроксихлорохин были отмечены случаи кардиомиопатии, приводящие к сердечной недостаточности. Было показано, что гидроксихлорохин может вызывать развитие тяжелой гипогликемии (включая потерю сознания), которая может угрожать жизни пациентов, как принимаю­щих, так и не принимающих гипогликемические препараты. Пациенты, принимающие гидроксихлорохин, должны быть предупреждены о риске развития гипогликемии и свя­занных с ней клинических признаках и симптомах. У пациентов, у которых во время ле­чения гидроксихлорохином отмечаются клинические симптомы, свидетельствующие о развитии гипогликемии, следует определить концентрацию глюкозы в крови и, при необ­ходимости, пересмотреть терапию. Рекомендуется соблюдать осторожность при применении гидроксихлорохина у пациентов с заболеваниями печени и почек, у которых может потребоваться снижение доз препарата, а также у пациентов, принимающих лекарственные препараты, способные вызывать не­благоприятное воздействие на эти органы. У пациентов, длительно принимающих гидроксихлорохин, периодически следует прово­дить полный анализ крови (при возникновении гематологических нарушений гидрокси­хлорохин должен быть отменен). Дети особенно чувствительны к токсическим эффектам 4-аминохинолинов, поэтому сле­дует тщательно следить за тем, чтобы гидроксихлорохин хранился в местах, недоступных для детей. Все пациенты, длительно принимающие препарат, должны периодически обследоваться у невропатолога в отношении функций скелетных мышц и выраженности сухожильных рефлексов. При возникновении слабости в мышцах препарат следует отменить. В очень редких случаях сообщалось о суицидальном поведении у пациентов, принимав­ших гидроксихлорохин. При применении препарата Гидроксихлорохин возможно разви­тие экстрапирамидных расстройств. При малярии. Гидроксихлорохин не эффективен в отношении резистентных к хлорохину штаммов Р. falciparum, а также не активен в отношении внеэритроцитарных форм Р. vivax, Р. malariae и Р. ovale, и поэтому не может предупредить заражение этими микроорганизмами при его применении в профилактических целях, а также не может предотвратить рецидива заболевания, вызванного этими возбудителями.